Главная страница
Отправить сообщение Заказать обратный звонок Заявка на оборудование
 

Современные подходы к лечению острого респираторного дистресс-синдрома

Современные подходы к лечению острого респираторного дистресс-синдрома

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — острое диффузное воспалительное поражение легких в ответ на легочное или внелегочное инфекционное или неинфекционное повреждение, ведущее к повышению проницаемости сосудов легких, увеличению массы легких, снижению аэрации легочной ткани и выраженной гипоксемии.

 

 

Выделяют следующие характерные особенности ОРДС:

  • Нарушение проницаемости легочных капилляров для воды и белка.
  • Образование инфильтратов в корнях легких с обеих сторон.
  • Повышение сопротивления легочных капилляров.
  • Снижение растяжимости (комплайенса) легких.
  • Снижение функционального остаточного объема легких (ФОЕЛ).
  • Фазность течения: фаза экссудации (первые несколько суток), фаза пролиферации, фаза фиброза (развивается не у всех пациентов).
Современные подходы к лечению острого респираторного дистресс-синдрома

В настоящее время в качестве диагностического критерия вместо Шкалы Мюррея (1988) используют Берлинские критерии ОРДС (2012). Термин «Острое повреждение легких» (Acute Lung Injury, ALI) больше не используется.

Если говорить о лечении острого респираторного дистресс-синдрома, то в можно вести речь о следующих направлениях:

  • Лечение основного заболевания: (антибиотикотерапия сепсиса, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.д.).
  • «Защитная вентиляция легких» («легочно-протективная вентиляция»): низкий дыхательный объем Vt, минимальное инспираторное давление Рin.
    • Используется маневр «открытия лёгких» / «рекрутмент альвеол» / PEEP (диффузный ОРДС).
    • Широкое применение получило положение пациента на животе (прон-позиция).
  • Контроль водного баланса, оптимизация сердечного выброса.
  • При неэффективности лечения могут быть использованы ингаляция оксида азота и экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
Современные подходы к лечению острого респираторного дистресс-синдрома

В основе лечения ОРДС лежит респираторная терапия. ИВЛ должна преследовать цель защиты легких (легочно-протективная вентиляция). Ее основные принципы: обеспечить необходимый минимум оксигенации, максимально ограничив при этом повреждения, обусловленные ИВЛ и найти оптимальный компромисс между рекрутментом перфузируемых альвеол и перераздуванием вентилируемых зон.

 

 

Начальные параметры ИВЛ при ОРДС:

  • Давление в дыхательных путях (Pplat) ≤ 30 см водн. ст.;
  • Дыхательный объем (Vt) приблизительно 6 мл/кг «идеальной массы тела» (ИМТ);

Цели ИВЛ при ОРДС:

  • SpO2 = 88–95 %, PaO2 = 55–80 мм рт. ст. при минимально возможных значениях FiO2;
  • рН артериальной крови = 7,3–7,45.

Перед каждым повышением FiО2, следует оптимизировать параметры ИВЛ (подобрать оптимальное PEEP и соотношение вдох/выдох I : E), так как высокое FiО2 (> 60 %) сопровождается повышенным риском развития ателектазов у пациента.

Современные подходы к лечению острого респираторного дистресс-синдрома

Стратегия «защиты легких» при ОРДС

  • Режим ИВЛ: принудительная вентиляция с контролем по давлению (PCV) с нисходящей формой потоковой кривой, которая означает, что инспираторный поток снижается по мере наполнения легких с тем, чтобы не росло давление в дыхательных путях.
  • Другие возможные режимы:

    • Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях: BIPAP улучшает вентиляцию нижележащих областей (за счет включения в работу диафрагмы), не ухудшая гемодинамику, и позволяет уменьшить седацию.
    • Принудительная вентиляция с контролем по объему (при тщательном контроле Pplat).
    • У пациента с иммунодефицитом в нетяжелых случаях возможна неинвазивная вентиляция (для снижения риска осложнений, обусловленных интубацией трахеи).
  • Используется минимально возможное давление в дыхательных путях: целевой показатель Рin (Pcontrol + PEEP) или Pplat < 30 см водн. ст. (лучше < 26 см водн. ст.).
  • Вентиляция с низким дыхательным объемом (Vt = 6 мл/кг «идеальной массы тела»).
    Считается, что при проведении МВЛ у пациентов с ОРДС риск баротравмы увеличивается в 1,3 раза на каждый мл/кг дыхательного объема Vt > 6 мл/кг. При росте Pin > 30 см водн. ст. на фоне МВЛ с Vt = 6 мл/кг дыхательный объем Vt устанавливают на уровне 4 мл/кг идеальной массы тела, при этом возможно развитие гиперкапнии.
  • Ограничение циклов открытия и закрытия альвеол посредством адекватного положительного давления в конце выдоха (PEEP ≥ 10 см водн. ст.). Широко используют т.н. рекрутмент-маневр.
  • Важно обеспечить синхронизацию пациента с респиратором. Не рекомендуют проводить принудительную ИВЛ с использованием глубокой седации или релаксации без особых показаний.