Температура тела у человека поддерживается на постоянном уровне и это является отличительной чертой гомойотермных (теплокровных) организмов. Новорожденный ребенок, даже здоровый доношенный, в первую неделю жизни, является пойкилотермным, т.е. его температура зависит от температуры окружающей среды. Нормальный уровень аксиллярной температуры у новорожденного 36,5–37,5°C (ВОЗ, 1997). Для того чтобы поддерживать данный термальный диапазон необходимо создание теромонейтральной окружающей среды, когда потребление кислорода и расход энергии являются минимальными для поддержания жизненной активности при условии сохранения нормальной температуры тела.

Температурный баланс в организме человека регулируется процессами теплопродукции и теплоотдачи, равновесие которых находится под контролем гипоталамуса. У новорожденных гипоталамическая система незрелая. Об относительном созревании центрального аппарата терморегуляции можно судить по установлению правильного циркадного ритма температуры тела (обычно к 1,5–2-х месячному возрасту). У недоношенных детей этот процесс может затянуться на неопределенное время. Острая и хроническая гипоксия, родовая травма, неонатальные инфекции и другие патологические состояния не только тормозят процесс созревания, но и могут быть причиной грубых нарушений в работе центра терморегуляции с угнетением функции «set-point» гипоталамуса, вплоть до его временного паралича.

Ответом организма на гипотермию являются: увеличение теплопродукции, уменьшение теплоотдачи и усиление мышечной работы (озноб). Нужно отметить, что последняя защитная реакция не характерна для новорожденных детей, а уменьшение их двигательной активности вследствие тугого пеленания делает их еще более уязвимыми в плане гипотермии.

Тепло в организме человека образуется в результате биохимических реакций окисления глюкозы и жиров. В случае отсутствия поступления извне и снижения эндогенных запасов данных питательных веществ, в целях образования энергии и тепла начинают использоваться белки, что ведет к замедлению роста и развития ребенка. Об этом говорили ученые больше века назад: «Ввиду того, что младенцы плохо приспособляются к окружающей среде, следует избегать у них всякого, даже временного охлаждения. Если оно наступило, то последствием является не только падение температуры тела, но также остановка или даже убыль веса, т.е мы видим, что при нарушении обмена веществ прежде всего приостанавливается прирост тела». (B.Balge, 1912).

Основными эндогенными источниками тепла в организме ребенка являются бурый жир и гликоген. У человека бурая жировая ткань хорошо развита только у новорожденных (примерно 5% от массы тела) и находится в районе шеи, почек, вдоль верхней части спины, на плечах. Также в организме младенцев бурая жировая ткань часто встречается в смешанном с белой жировой тканью виде. Для новорожденных бурая жировая ткань имеет уникальное значение, помогая избежать тяжелой гипотермии при рождении. Гликоген начинает накапливаться в печени плода в последний триместр беременности. При рождении запас гликогена у новорожденного ребенка в 5 раз больше относительно массы тела, чем у взрослого. Но через два часа уровень гликогена снижается на 90%, а через 6 часов в печени обнаруживаются лишь его следы и восстановление запаса гликогена у здорового доношенного новорожденного ребенка до взрослой нормы происходит только к концу первой недели жизни.

Процессы биохимического окисления питательных веществ происходят в присутствии кислорода. При охлаждении ребенка на 1°C его потребность в кислороде повышается в три раза.

Существуют два физиологических пути уменьшения теплоотдачи: вазоконстрикция и сознательное уменьшение открытой площади поверхности тела. Понятно, что последний способ не возможен в случае с новорожденным ребенком без посторонней помощи. Вазоконстрикция — защитная реакция организма, которая имеет свои негативные последствия, такие как снижение почечного и мезентериального кровотока, повышение тонуса легочных сосудов. Потери тепла из организма человека происходят по внутреннему и внешнему градиенту. Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка: тонкая, хорошо васкуляризированная кожа, слабо развитый подкожно-жировой слой, относительно большая площадь поверхности тела способствуют увеличению потерь тепла. Существует несколько механизмов потерь тепла. Радиация (потеря тепла в пространство) — низкая температура воздуха в родильном зале, палате, инкубаторе. Кондукция (потеря тепла при соприкосновении с холодными предметами) — пеленки, стол, весы, руки. Конвекция (потеря тепла с потоком воздуха) — сквозняк, холодный воздух в кувезе, вентиляция легких холодной кислородно-воздушной смесью. Испарение — влажная кожа ребенка, сухой воздух в кувезе, неувлажненная кислородно-воздушная смесь.

Температура внутри тела и в полости матки имеет относительно постоянную величину — около 38°C. Плод, находящийся в матке, независимо от срока гестации имеет температуру чуть выше на 0,3–0,5°C. Резкое охлаждение ребенка при рождении с 38,0°C до 35,0°C — имеет физиологический смысл, являясь одним из основных механизмов стимуляции первого вдоха. При этом скорость снижения температуры тела составляет 0,4°C/мин. Доказано, что обнаженный новорожденный ребенок в среде с температурой 23°C страдает от потери тепла так же, как обнаженный взрослый при температуре 0°C!

Поэтому если не принять меры к согреванию новорожденного, температура тела может снизиться до катастрофически низких цифр и стать непосредственной причиной гибели ребенка.

Существует подтвержденный практикой и данными доказательной медицины перечень мероприятий, направленных на профилактику и лечение гипотермии. Концепция «тепловой цепочки», предложенная Всемирной организацией здравоохранения, представляет собой последовательность взаимосвязанных процедур, уменьшающих вероятность развития гипотермии и способствующих хорошей адаптации ребенка к новым условиям жизни.

Тепловая цепочка состоит из нескольких звеньев:

• повышение готовности персонала (все медицинские работники, должны понимать важность поддержания нормальной температуры тела новорожденного, иметь соответствующую подготовку по мониторингу состояния и контроля температуры младенца);
• создание оптимального температурного режима для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже 24,0°C, включение лампы лучистого тепла за 30 мин до родов, согревание комплекта белья, предназначенного для ребенка);
• немедленное обсушивание родившегося ребенка теплой пеленкой, немедленная смена влажной пеленки на сухую;
• выкладывание ребенка, накрытого сухой пеленкой, на грудь матери;
• раннее прикладывание ребенка к материнской груди;
• реанимация должна быть проведена на теплой поверхности под источником лучистого тепла;
• транспортировка в теплых условиях; согревать ребенка пока ожидается его транспортировка; во время перевода внутри помещения использовать контакт — «кожа к коже»;
• соответствующее пеленание ребенка;
• совместное пребывание матери и ребенка.

Качественную защиту от теплопотерь в родильном зале обеспечивают лампы лучистого тепла в составе открытых реанимационных систем. Для недоношенных детей используются дополнительные средства термозащиты: прозрачные пакеты, пленка из термоустойчивого пластика, трикотажные шапочки и носки. Создание температурного комфорта и тепловой защиты остаются актуальными впоследующем на всех этапах выхаживания новорожденных детей.

Эффективность лучистой энергии, обеспечиваемая источником лучистого тепла, зависит от многих переменных факторов и технологических особенностей ОРС:

• источники теплового инфракрасного излучения;
• количество и мощность нагревательных элементов;
• различные уровни термоцикла (колебания температуры ребенка);
• диапазон инфракрасного излучения;
• конструкция и диаметр рефлектора (отражателя);
• возможности регулировки интенсивности лучистого тепла;
• расстояние между нагреваемым элементом и матрасиком;
• размеры и форма прогреваемого ложа(кроватки).

Специалистам необходимо знать особенности нагрева и термоцикла различных нагревательных элементов ОРС, локального и общего нагрева ложа, использовать свои собственные укладки и расположение ребенка на матрасиках, чтобы он не перегревался, получал тепло равномерно, без выраженного градиента температур или не остывал. Учитывая то, что в ОРС с лучистым теплом невозможно точно измерить температуру окружающей среды, всегда должен быть качественный сервоконтроль температуры кожи ребенка и аварийная сигнализация на случай непроизвольного отсоединения температурного датчика. В современных моделях ОРС с целью большей безопасности и лучшей эффективности вводятся следующие опции: регулировка расстояния между ложем и нагревательным элементом с автоматической корректировкой интенсивности излучения, температурные датчики матрасика/ложа с сервоконтролем, дополнительные функции, ограничивающие перегрев или нестабильную работу данных систем.

Для создания температурного комфорта больным и недоношенным новорожденным широко используются инкубаторы. Учитывая современные требования, предъявляемые к кувезам, целесообразно разделить их на несколько классов с учетом конструктивных особенностей и диапазона возможностей.

Базовые инкубаторы имеют простую систему обогрева и увлажнения — стандартный тепловентилятор (фен) для нагнетания и рециркуляции нагретого профильтрованного комнатного воздуха с фиксированной скоростью потока через встроенный резервуар с водой (увлажнитель). Система увлажнения пассивная, зависит от многих переменных и обычно не превышает 60%. Стенки инкубаторов в большинстве моделей одинарные. Скорость потока воздуха в колпаках может достигать 0,9 м/с, создавая «эффект ветра», что может увеличивать потери тепла с испарением и конвекцией. Большинство видов кувезов данной группы имеют сервоконтроль температуры воздуха, в некоторых – сервоконтроль температуры кожи с одного термистора. Система аварийной сигнализации простейшая, нерегулируемая.

Инкубаторы для интенсивной терапии и ухода имеют микропроцессорное регулирование температуры воздуха и ребенка и работы всех систем аппарата. Важная особенность сервоконтролируемых инкубаторов является автоматическое охлаждение кувеза при повышении температуры кожи ребенка (с кожного термистора). В случае, когда у ребенка имеется лихорадочное состояние, обусловленное инфекционным процессом, это может затруднить диагностику. Если у ребенка имеется выраженная термолабильность, тогда регулировка нагрева кувеза по температуре кожи может привести к выраженным температурным перепадам и непреднамеренно вызвать температурную и метаболическую дестабилизацию ребенка. В таких случаях особую важность приобретает двойной сервоконтроль температур. Система увлажнения в данных инкубаторах активная с сервоконтролем влажности. Стенки колпаков двойные. Имеется расширенная многоуровневая систем звуковой и визуальной сигнализации. Во многих кувезах есть возможность включения дополнительного апгрейда: увеличение диапазона нагрева воздуха, мониторинг концентрации кислорода и т.д.

Инкубаторы высокого класса предназначены для длительного и безопасного интенсивного выхаживания недоношенных и больных новорожденных, включая лечение близнецов. Принцип работы тот же- конвективный нагрев. Стенки колпака двойные. Скорость потока воздуха над ложем не превышает 0,1 м/с. Имеется более совершенная система нагрева и увлажнения. Данные инкубаторы отличаются самым низким уровнем шума от работы агрегатов, что приобретает особое значение при выхаживании детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Имеется «тонка» многоуровневая регулировка и контроль основных параметров с возможность поддержания максимально стабильной температуры среды и кожи ребенка, влажности и концентрации кислорода в колпаке кувеза. Система увлажнения активная. В некоторых инкубаторах увлажнители вынесены в отдельные дистанционно управляемые блоки со встроенными бактерицидными фильтрами. В стандарной комплектации имеются два канала термометрии - центральный и перифирический кожные датчики, сервоконтроль температуры воздуха, влажности, концентрации кислорода и трендсистемы по нескольким мониторируемым показателям. Дополнительными опциями являются: подогреваемые противопролежневые матрасики, подогреваемые полки для принадлежностей, встроенные электронные весы, системы фототерапии, дополнительный мониторинг витальных функций.

К этому же классу относятся инкубаторы-трансформеры, совмещающие функции закрытых конвективных инкубаторов и открытых реанимационных систем с лучистым теплом, которые на сегодняшний являются, пожалуй, лучшими системами интенсивной терапии и выхаживания для детей с ОНМТ и ЭНМТ.

К дополнительным средствам тепловой защиты относятся матрасики с подогревом, которые широко используются при уходе за новорожденными. Они представляют собой различные (поролоновые, гелевые, пенопластовые, водяные, воздушные) электрические системы с регулировкой температуры всего ложа или мест контакта с туловищем ребенка. Во многих исследованиях отмечается, что такой матрасик при изолированной использовании без других средств теплозащиты не может предать достаточного тепла ребенку. Поэтому применение таких систем возможно у термостабильных детей при постоянной температуре окружающей среды и требует обязательного пеленания, одевания и использования одеял.

Тепловое картирование недоношенных детей, находящихся при выхаживании в инкубаторах или ОРС, проведенное в нескольких исследованиях в клиниках США и Италии, показало, что имеется прямая зависимость температурной реакции ребенка от температуры рук медицинского персонала во время контакта. Нередко после таких контактов изменяется не только общий температурный статус, но и возникают негативые сердечно-сосудистые реакции. Поэтому всегда следует помнить, что температурная реакция новорожденного зависит и от такой мелочи, как теплые руки. Безусловно, какой бы не была техника «умной», самым надежным и безопасным источником тепла для ребенка является его мать. Тесное телесное соприкосновение – «кожа-к-коже» в отличии от других методов согревания никогда не приведет к перегреву, а эффект «импритинга» позволяет установить тесный ментальный и нейроэндокринный контакт, формируя адекватный психологический и соматический статус ребенка.

Таким образом, поддержание нормальной температуры тела для новорожденных имеет жизненно-важное значение. А невозможность обеспечения температурного комфорта и тепловой защиты могут «свести на нет» эффективность любых высокотехнологичных методов лечения.